Síndrome de fuga capilar

 

1 – CONCEPTO

 

Entidad poco frecuente que se caracteriza por shock grave, hipoalbuminemia y hemoconcentración, siendo un diagnóstico de exclusión, manifestándose en 3 fases: 1) fase prodrómica; 2) fase de fuga capilar donde predomina la hipotensión y el edema y 3) una fase de recuperación donde el edema extravasado regresa al espacio intravascular con el riesgo de desarrollo de edema agudo de pulmón.

 

El manejo se basa esta dirigido en mantener la oxigenación. Mantener un adecuado volumen intravascular durante la fase de fuga con una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg y una diuresis ≥ 0,5ml/kg/hora. Entre las opciones farmacológicas se incluyen los corticoides, albumina, teofilina y terbutalina.

 

Lo inespecífico de sus signos y síntomas, su rápida evolución clínica y la falta de conocimiento de esta entidad condiciona una alta mortalidad. 

 

2 – ETIOPATOGENIA

La etiología es desconocida aunque frecuentemente se asocia con la gammapatía monoclonal y puede evidenciarse:

• Un incremento en la presión hidróstatica, como ocurre en los casos de insuficiencia cardiaco, fracaso renal, obstrucción venosa hepática, etc…

• Disminución de la presión oncótica que puede ser secundaria a 1) Perdida de proteínas (albumina) como en el caso del síndrome pierde-proteínas, síndrome nefrótico; 2) Por disminución en la síntesis de albumina como en el fracaso hepático

• Aumento de la permeabilidad capilar, tal y como sucede en la sepsis, pancreatitis aguda grave, anafilaxia, etc.

Este aumento de la permeabilidad capilar, permite la fuga de líquidos y proteínas desde el sistema circulatorio al espacio intersticial dando lugar a edemas generalizados e hipotensión que puede evolucionar a shock y fracaso multiorgánico por bajo gasto cardiaco efectivo.

 

Se deberá sospechar ante cuadros recurrentes de hipotensión severa, hipoalbuminemia y hemoconcentración, pudiendo estar relacionada con un cuadro infeccioso inicial e incluso en mujeres la menstruación se ha relacionado como factores desencadenantes.

 

3 – MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 

→ Crisis aguda.  Durante las crisis, se pueden distinguir tres fases: una fase prodrómica, una fase de extravasación y una fase de recuperación.

• Fase prodrómica, los síntomas más frecuentes son la fatiga, irritabilidad, nauseas, dolor abdominal, mialgias, polidipsia y aumento súbito de peso.

• Fase de extravasación. La fuga capilar se presenta entre uno a cuatro días después de la fase prodrómica, con aparición de hipotensión, hipotensión, hipoalbuminemia (1,7 a 0,7 gr/dL) y hemoconcentración. Así como síntomas de bajo gasto como frialdad cutánea, vasoconstricción, inquietud-somnolencia, oligo-anuria, acidosis láctica. Otras manifestaciones en esta fase son la ascitis, el derrame pleural bilateral, derrame pericárdico, edema cerebral y encefalopatía.

• Fase de recuperación (reclutamiento de líquidos). Ocurre varios días (entre 24-72 horas si el paciente no ha fallecido) después de la fase de extravasación y en su evolución es característica la necesidad cada vez menor de líquidos para mantener una volemia adecuada. En esta fase los líquidos extravasados son reclutado nuevamente por el espacio intravascular, por lo que el paciente corre el riesgo de desarrollar sobrecarga de volumen intravascular y edema pulmonar

 

→ Formas crónicas. Existe un pequeño porcentaje de personas que cursan con una presión arterial estable edema subagudo y gammapatias monoclonales  que pueden desarrollar edema generalizado progresivo, derrames pleurales y pericárdicos.

 

 

 

4 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Son muchas las patologías que pueden simular el síndrome de fuga capilar sistémica idiopática (ISCLS) incluyendo:

• Sepsis Grave o Shock Séptico.

• Anafilaxia. Reacción súbita desencadenada por un alergeno (p.e. comida, picaduras de insectos, medicamentos, etc.) que produce la degranulación espontánea, y sisté­mica de mastocitos o basófilos. Cuando se sospecha se deben realizar niveles de triptasa la cual es negativa en el SFCSI.

• Mastocitosis sistémica. Trastorno caracterizado por la acumulación de células mastocíticas en diferentes teji­dos. Los pacientes presentan episodios que cursan con flushing, colapso vascular, síncope y anafilaxis. Cursa con niveles elevados de triptasa lo que le diferencia del SFCSI.

• Reacciones farmacológicas: Algunos medicamentos se relacionan con fuga capilar como la IL-2 recombiante, el factor estimulante de colonias granulocíticas-mono­cíticas (G-CSF), el interferón alfa, el sirolimus, la gem­citabina, y la acitretina (retinoide usado en casos de pso­riasis extensa grave y palmo-plantar pustular, en ictiosis congénita grave y en la enfermedad de Darier grave).

• Angioedema hereditario (AH): Disfunción o deficiencia del inhibidor C1 (C1-INH) que se caracteriza por gene­rar episodios recurrentes de edema cutáneo, gastroin­testinal y ocasionalmente de la vía aérea. A diferencia del edema generalizado del SFCSI, en el AH el edema suele ser localizado. De igual forma los episodios de AH cursan con C4 bajo mientras que el SFCSI cursa con niveles de C4 normales.

• Síndrome de shock tóxico: El síndrome del shock tóxico (SST, siglas en inglés de Toxic shock syndrome) es un trastorno poco frecuente provocado por una to­xina bacteriana. Suele afectar a gente joven y sana. Se manifiesta como fiebre, hipotensión y exantema. Pue­de cursar con malestar general, escalofríos, cefalea, odinofagia, vómitos, diarrea acuosa, dolor abdominal, ortostatismo o síncope. Cronológicamente los casos relacionados con la menstruación se presentan hacia el segundo o tercer día de la misma, y los casos pos­quirúrgicos hacia el segundo día del procedimiento. A diferencia del SFCSI cursa con normoalbuminemia y rash descamativo.

 

Tras descartar las posibles etiologías de SFCS secundario (angioedema, anafilaxia, mastocitosis, shock tóxico, síndrome carcinoide, feocromocitoma y gammapatía monoclonal), se sugiere como diagnóstico definitivo un SFCS idiopático y se inicia tratamiento de base con teofilina más terbutalina.

 

5 – TRATAMIENTO

 

El tratamiento está dirigido a la estabilización del paciente, y el manejo del volumen sanguíneo y de la perfusión tisular.

• Estabilización. El objetivo inicial es mantener la vía aé­rea y la respiración. Por tanto todos los pacientes debe recibir oxigenoterapia con monitorización continua por pulsioximetría y de ser preciso intubación y ventilación mecánica.

• Manejo del volumen y de la perfusión. Se debe evaluar en todo momento la eficacia de la terapia hídrica cui­dando de no desarrollar edema agudo de pulmón (especialmente en la fase de recuperación).

– Perfusión: Es preciso monitorizar la presión ar­terial, al igual que la coloración y frialdad de las extremidades. De igual forma aunque no es esen­cial se puede colocar una vía venosa central para administración de medicamentos y medición de la presión venosa central (PVC) o un catéter arterial si la presión sanguínea es muy lábil. Para restable­cer la perfusión será precisa la administración de cristaloides, vasopresores, inotrópicos y transfusión sanguínea si es preciso. Son objetivos deseables mantener una PVC de 8 a 12 mmHg, una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg, y una diuresis ≥0.5 ml/kg/hora.

 

– Identificar la fase de recuperación: Se caracteriza por la reducción del volumen necesario para man­tener una presión arterial adecuada. La mayoría de pacientes requieren diuréticos (preferiblemente de asa) durante la fase de recuperación para evitar la sobrecarga de volumen intravascular. Los pacientes con insuficiencia renal pueden necesitar ultrafiltra­ción.

• Tratamiento farmacológico

– Inmunoglobulina intravenosa (IGIV): En un estudio las altas dosis de inmunoglobulina intravenosa fueron eficaces contra el SFCSI en tres pacientes, aunque se desconoce el mecanismo exacto.

 

– Terbutalina, aminofilina e infliximab: En un reporte de casos la combinación de terbutalina y aminofilina en­dovenosas (niveles séricos de 15 a 25 mcg / dl) pare­cía ser beneficioso en uno de los dos pacientes. En otro paciente refractario a dicho tratamiento se administró infliximab con buen resultado.

 

– Bevacizumab: En un estudio de casos de Japón se utili­zó el anticuerpo contra factor de crecimiento endotelial (VEGF) bevacizumab, a la dosis de 5 mg/kg de peso en 90 minutos, para tratar la fase aguda en un paciente críti­co, mejorando la diuresis y con normalización de la PVC.

 

– El uso de corticosteroides puede eliminar o minimizar la sintomatología, sin embargo, no parece prevenir los episodios agudos ni la rápida progresión de estos.

 

Aunque en la bibliografía médica se han descrito otras estrategias terapéuticas con grados de efectividad variables, el tratamiento con teofilina más terbutalina o las inmunoglobulinas intravenosas parecen haber evidenciado capacidad de reducción de la frecuencia y gravedad de los episodios agudos, sugiriendo un potencial efecto sobre el incremento de la supervivencia de estos pacientes.

 

6 – COMPLICACIONES

 

Las complicaciones más frecuentes del SFCSI son el sín­drome compartimental, el EAP y la disfunción multiorgánica (SDMO), siendo la necrosis tubular aguda, la hipoxia cere­bral y la hepatitis isquémica las manifestaciones más fre­cuentes de FMO. Otras complicaciones incluyen arritmias cardíacas, pancreatitis, derrame pericárdico y trombosis venosa profunda.

 

7 – PREVENCIÓN DE RECAIDAS

 

La administración de Inmunoglobulina intravenosa con dosis de 0.4 g a 2 g/mes se ha relacionado con el descenso de recaídas. La terbutalina y teofilina po­drían impedir la reaparición del SFCSI según estudios en los cuales el uso de ambos fármacos aumentaba el AMPc intracelular (facilitando su producción e in­hibiendo su degradación, respectivamente) lo que de­rivaría en la inhibición de la elevada fuga capilar. Se sugiere una dosis de teofilina de liberación prolongada para mantener una concentración sérica de 10 a 20 mcg/ml y terbutalina 5 mg cuatro veces al día.