Resumen de las guías en el tratamiento del  COVID-19 de la National Institutes of Health. 

 


Resumen de las guías en el tratamiento del  COVID-19 de la National Institutes of Health. 

[27 de agosto de 2020] –  Descargar resumen de la guía.  –  Descargar texto completo


 

Plasma Fresco de convalecientes 

  • No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de plasma de convalecencia para el tratamiento de COVID-19. 
  • El plasma de convalecencia no debe considerarse el estándar para el tratamiento de pacientes con COVID-19. 
  • Se necesitan ensayos aleatorios prospectivos, bien controlados y con el poder estadístico adecuado para determinar si el plasma de convalecencia es efectivo y seguro para el tratamiento de COVID-19. Se anima a los miembros del público y a los proveedores de atención médica a participar en estos ensayos clínicos prospectivo.

 

Cloroquina o Hidroxicloroquina con o sin azitromicina 

  • Los expertos no recomiendan el uso de cloroquina o hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19 en pacientes hospitalizados (IA) .
  • En pacientes no hospitalizados, no recomienda el uso de cloroquina o hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19, excepto en un ensayo clínico (IA) .

 

Inhibidores de la Interleuquina 6 (IL-6) 

 

Los datos preliminares no publicados de ensayos controlados aleatorios no han demostrado la eficacia de sarilumab o tocilizumab en pacientes con COVID-19. Los datos sobre la eficacia de siltuximab en pacientes con COVID-19 son limitados y provienen de estudios no publicados. Se ha revisado la recomendación sobre el uso de inhibidores de la interleucina (IL) -6 para el tratamiento de COVID-19, concluyendo:

  • El Panel no recomienda el uso de anticuerpos monoclonales anti-receptor de IL-6 ( p. Ej., Sarilumab, tocilizumab ) o un anticuerpo monoclonal anti-IL-6 ( siltuximab ) para el tratamiento de COVID-19, excepto en un ensayo clínico (BI).

 

Ivermectina

 

Se ha postulado el uso de fármacos antivirales como la ivermectina, para el tratamiento de COVID-19. 

  • Actualmente, no recomienda el uso de ivermectina para el tratamiento de COVID-19, excepto en un ensayo clínico (AIII).

 

Corticoesteroides 

[Última actualización: 27 de agosto de 2020] 

 

Los pacientes con COVID-19 grave pueden desarrollar una respuesta inflamatoria sistémica que puede conducir a lesión pulmonar y disfunción multiórganica. Se ha propuesto que los potentes efectos antiinflamatorios de los corticosteroides podrían prevenir o mitigar estos efectos deletéreos. El ensayo Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY), un ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto en pacientes hospitalizados con COVID-19, mostró que la tasa de mortalidad fue menor entre los pacientes que fueron aleatorizados para recibir dexametasona que entre los que recibieron el estándar de cuidado. Este beneficio se observó en pacientes que requirieron oxígeno suplementario en el momento del ingreso. No se observó ningún beneficio de la dexametasona en pacientes que no requirieron oxígeno suplementario al ingreso. 

Recomendaciones del uso de corticoesteroides para pacientes con COVID-19

  • En base a los resultados del informe  preliminar del ensayo RECOVERY, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria secundaria infección por COVID-19 se recomienda usar dexametasona 6 mg por día durante un máximo de 10 días o hasta el alta hospitalaria, (lo que ocurra primero)  en pacientes hospitalizados sometidos a ventilación mecánica (AI) y en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno suplementario pero no ventilados mecánicamente (BI).
  • En el momento actual, no se recomienda usar dexametasona para el tratamiento de COVID-19 en pacientes que no requieren oxígeno suplementario (AI).
  • Si la dexametasona no está disponible, se recomienda el uso de glucocorticoides alternativos como prednisona , metilprednisolona o hidrocortisona (en dosis equivalentes)  (AIII) .

No está claro si el uso de otros corticosteroides (p. Ej., Prednisona, metilprednisolona, ​​hidrocortisona) para el tratamiento de COVID-19 proporciona el mismo beneficio que la dexametasona. Las equivalencias de la dosis diaria total de estos medicamentos a dexametasona 6 mg (oral o intravenosa [IV]) son:

 

– Prednisona 40 mg

– Metilprednisolona 32 mg

– Hidrocortisona 160 mg

 

La vida media, la duración de la acción y la frecuencia de administración varían entre los corticosteroides.

  • Corticosteroide de acción prolongada: dexametasona; vida media: 36 a 72 horas, administrar una vez al día.
  • Corticosteroides de acción intermedia: prednisona y metilprednisolona; vida media: 12 a 36 horas, administrar una vez al día o en dos tomas diarias.
  • Corticosteroide de acción corta: hidrocortisona; vida media: 8 a 12 horas, administrar en dos a cuatro tomas diarias. Debe tenerse en cuenta que la hidrocortisona se usa frecuentemente en el shock séptico refractario al soporte con fármacos vasoactivos. Es importante conocer que a diferencia de otros corticoesteroides que se han estudiado en el SDRA, la dexametasona carece de actividad mineralocorticoide y, por lo tanto, tiene un efecto mínimo sobre el equilibrio de sodio y el volumen de líquido.

Justificación para su uso en pacientes con COVID-19

En la literatura actual, se han comunicado resultados clínicos tanto beneficiosos como perjudiciales con el uso de corticosteroides (principalmente prednisona o metilprednisolona) en pacientes con otras infecciones pulmonares. En pacientes con neumonía e hipoxia por Pneumocystis jirovecii, la terapia con prednisona reduce el riesgo de muerte. Sin embargo, en brotes de otras infecciones por coronavirus nuevos como en los casos del  síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y síndrome respiratorio agudo severo (SARS), la terapia con corticosteroides se asoció con un retraso en la eliminación del virus. A su vez, en la neumonía grave causada por los virus de la influenza, la terapia con corticosteroides parece producir peores resultados clínicos, incluida la infección bacteriana secundaria y aumentar el riesgo de fallecimiento.

Por otro lado, se debe tener en cuenta que los corticosteroides se han estudiado en pacientes críticamente enfermos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con resultados contradictorios. Siete ensayos controlados aleatorios que incluyeron 851 pacientes evaluaron el uso de corticosteroides en pacientes con SDRA y un metanálisis de los resultados de estos ensayos demostró que, en comparación con el placebo, el tratamiento con corticosteroides redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (cociente de riesgo 0,75; IC del 95%, 0,59-0,95) y la duración de la ventilación mecánica (diferencia media, -4,93 días; IC del 95%, -7,81 a -2,06 días).

Seguimiento, efectos adversos e interacciones farmacológicas

  • El uso de corticoesteroides requiere una estrecha vigilancia  en los pacientes con COVID-19 para detectar efectos adversos (por ejemplo, hiperglucemia, infecciones secundarias, efectos psiquiátricos, necrosis avascular).
  • El uso prolongado de corticosteroides sistémicos puede aumentar el riesgo de reactivación de infecciones latentes (p. Ej., Virus de la hepatitis B [VHB], infecciones por herpesvirus, estrongiloidiasis, tuberculosis).
  • El riesgo de reactivación de infecciones latentes con un ciclo de 10 días de dexametasona (6 mg una vez al día) no está bien definido. Al iniciar la administración de dexametasona, se deben realizar pruebas de detección y tratamiento adecuados para reducir el riesgo de hiperinfección por Strongyloides en pacientes con alto riesgo de estrongiloidiasis (p. Ej., Pacientes de regiones tropicales, subtropicales o cálidas, templadas o aquellos que realizan actividades agrícolas) o reactivaciones fulminantes del VHB. considerado.
  • La dexametasona es un inductor moderado del citocromo P450 (CYP) 3A4. Como tal, puede reducir la concentración y la eficacia potencial de los medicamentos concomitantes que son sustratos de CYP3A4. 
  • La coadministración de remdesivir y dexametasona no se ha estudiado formalmente, pero no se prevé una interacción farmacocinética clínicamente significativa.
  • La dexametasona debe continuarse por hasta 10 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero.

Consideraciones en el embarazo

Un ciclo corto de betametasona y dexametasona, (atraviesan la placenta), se usa de manera rutinaria para disminuir las complicaciones neonatales de la prematuridad en mujeres con amenaza de parto prematuro. Dado el beneficio potencial de la disminución de la mortalidad materna y el bajo riesgo de efectos adversos fetales para un ciclo corto de terapia con dexametasona, se recomienda el uso de dexametasona en mujeres embarazadas hospitalizadas con COVID-19 que reciben ventilación mecánica (AIII) o que requieren oxígeno suplementario pero que no están ventilados mecánicamente (BIII) .

 

 


Luis A. Pallás. * Licenciado en Medicina y Cirugía en la Universidad de Valencia (España)  |  * Doctor en Medicina por la Universidad de Valencia (España).  | * Especialista en Medicina Intensiva y Cuidados Críticos (MIR). * Especialista en Medicina Interna (MIR).  | * Médico Adjunto en la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Lluìs Alcanyís de Xàtiva (Valencia) – España.

*Doctor of Medicine and Surgery at the University of Valencia (Spain) phD, MD | * Specialist in Intensive Medicine and Critical Care (MIR) | * Specialist in Internal Medicine (MIR) | * Associate Physician in the Intensive Care Unit. Lluìs Alcanyís Hospital in Xàtiva (Valencia) – Spain.

 

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