Artículos – COVID – 19

 

La ivermectina es un antiparasito, aprobado por la FDA, que parece ser un inhibidor del SARS-CoV2 con una sola adición a las células Vero-hSLAM 2 horas despues de su adminitración que ha mostrado reducir en 5.000 veces el RNA viral a las 48 horas. En base a estos resultados invitro, la FDA ha aprovado una mayor investigación para posible beneficio de su tratamiento.

 

 

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Estudio retrospectivo, de acceso Pre-Press que es publicado en JAMA el 10 de abril de 2020, que incluye tres Hospitales donde se incluyen  214 pacientes  ingresados con neumonía por COVID-19.  Entre los resultados aportados destacan que los pacientes más graves son mayores de 50 años, hipertensos cuya sintomatologia incial más frecuente fue la fiebre, tos y anorexia, siendo las alteraciones analiticas más frecuentes la linfopenia, aumento de PCR, D-dímero, CK, LDH, GOT, GPT, BUN, Creatitina.

 

En relación con las manifestaciones neurológicas, estas son más frecuentes en los pacientes más graves (45,5%) manifestandose más frecuentemente como alteración del nivel de conciencia. Se detectó un porcentaje del 5,7% de eventos ACV también en los pancientes más graves, respecto a los menos graves (0,8%).

 

 

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Revisión publicada el 6 de abril en Lancet, donde se trata la epidemiología y características clínicas de los pacientes graves, su  diagnóstico, manejo de la insuficiencia respiratoria aguda grave, tratamientos, prevención, infraestructura de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y otros aspectos relacionados con la enfermedad y las actuaciones en UCI.

 

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Recientemente publicado en el Intensive Care Medicine donde se plantea una clasificación, en función de las observaciones clínicas, mecánica pulmonar e imagen de TC, de 2 tipos de fenotipos de pacientes con COVID-19 y fracaso respiratorio grave.

 

 

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Revisión actualizada publicada en JAMA sobre la armas terapéuticas disponibles en el tratamiento del SARS Cov-2.

 

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Recomendaciones del ILCOR COVID-19

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AHA – Guía provisional para profesionales sanitarios durante el brote de COVID-19

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Versión preliminar de las recomendaciones de la ESPEN para el manejo nutricional de los pacientes con infección por SARS-Cov-2.

 

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Artículo de revisión de la prestigiosa revista de críticos, con acceso abierto, donde se repasa la heterogenicidad del sídrome de distres respiratorio agudo de los pacientes que desarrollan el síndrome SARS-Cov2.

 

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La Sociedad Española de Medicina Intensiva y y Unidades Coronarias ha difudido el borrador de la recomendaciones de que «hacer» y «no hacer» en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19.

 

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https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2020.104787

 

Recientemente se ha publicado la actividad de la evermectina frente al COVID-19. Se trata de un inhibidor del virus  in vitro, demostrando reducir en más de 5.000 veces la replicación virica con ausencia de cultivo viral a las 48 horas. La ivermectina está aprobada por la FDA para infecciones parasitarias y, por lo tanto, tiene un potencial para su uso de forma rápida en caso de confirmarse la utilidad.

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BMJ 2020;369:m1313 doi: 10.1136/bmj.m1313 (Published 2 April 2020)

 

Los pacientes que toman de forma cronica IECAS o ARA 2 cuya supresión suponga un riesgo comoen los casos de insuficiencia cardíaca o hipertensión mal controlada probablemente deberían seguir tomandolos. No obstante, se recomienda la sustituición por otro antihipertensivo en caso de contraer la infección, sobre todo en los casos graves. Estas conclusiones requieren de una mayor evidencia clínica.

 

 

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En este estudio,  se describe que el tratamiento con heparina, sin poder establecer dosis claras por este estudio, puede ser beneficioso para los pacientes con COVID-19 grave, en especial aquellos con un sepsis-induced coagulopathy score elevado, y un dímero D elevado. Los autores han comunican la presencia de coagulopatía, trombopenia y D Dímero elevado se asocia a mayor mortalidad.

 

En la gran mayoría de pacientes la dosis utilizada de heparina fue la profiláctica, siendo necesario más estudios para poder establecer la dosis y duració, pues esta entidad se ha relacionado con la presencia de microtrombos y aumento del riesgo de trombosis.

 

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Estudio chino, publicado en la revista online de la Academia China de las Ciencias (no indexada en pubmed) que estudia el efecto del tratamiento con tocilizumab en una muestra de 21 pacientes graves o críticos por COVID-19. Todos los pacientes recibieron el tratamiento estándar por las guías chinas (incluyendo lopinavir, metilprednisolona, soporte respiratorio), al que se le añadió tucilizumab.

 

La pauta de tocilizumab fue de 400 mg en dosis única, a excepción de 3 pacientes, que recibieron una 2ª dosis dentro las 12h posteriores según se comenta por persistencia de la fiebre.

 

Las conclusiones de los autores es la mejoría muy marcada tanto clínica (desaparición fiebre de forma drástica en las primeras 24h, 75% de los pacientes presentaron una disminución llamativa del soporte con oxigenoterapia, incluso 1 paciente fue extubado dentro de las 24h posteriores a la adminsitración del fármaco y 2 durante los 4 días posteriores al tto, en el 90,5% hubo un alta en torno a 13,5 días tras dicho tratamiento –al final del estudio parte de la serie sigue ingresada–), radiológica (90,5% presentarion importante mejoría radiológica en TC) así como analítica.

 

Ina limitación del estudio es la ausencia de grupo control y del escaso tamaño muestral. No obstante, estos resultados han dado paso al conocimiento de un patrón inflamatorio responsable de la neumonitis y rapido desarrollo de insuficiencia respiratoria que puede mejorar con tratamiento inmunomodulador.

 

 


 

 

 

Los medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA), en particular los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) se utilizan con diferentes indicaciones en pacientes con hipertensión arterial y diferentes co-morbilidades, y son de uso extendido en pacientes cardiópatas y en diabéticos.

 

Recientemente han aparecido algunas publicaciones procedentes de China que sugieren que el tratamiento con antihipertensivos del tipo IECA y/o ARAII podría ser un factor de riesgo de gravedad e incluso de mortalidad para pacientes hospitalizados infectados con el COVID-191. Se ha sugerido también que el tratamiento con ARAII podría actuar como factor de protección de dichas complicaciones2. Estas hipótesis surgen de la observación, en modelos in-vitro y en estudios en animales, de que al igual que el coronavirus causante de SARS, el COVID-19 se une a una enzima, la ECA2, para infectar a las células, y que dicha enzima parece estar sobrexpresada en sujetos tratados con IECA o con ARAII.

 

Sin embargo, hasta la fecha, no existen datos clínicos que avalen una mayor gravedad en la evolución de la infección en pacientes tratados con IECA o con ARAII y las recomendaciones se basan principalmente en hallazgos experimentales, sin evidencia de un efecto clínico real en seres humanos.

 

Por otro lado, la suspensión de los tratamientos muy probablemente no se traduciría en una reducción inmediata de ECA2, por lo que de ser cierta la hipótesis, el efecto no sería inmediato y sí podría aumentar a corto plazo el riesgo de complicaciones relacionadas con la patología que se está tratando.

 

Por lo tanto, en este momento no se dispone de evidencia clínica contrasta para realizar recomendaciones o promover cambios en los tratamientos actuales de los pacientes que reciben ICECA o ARAII.

 

Muchos de los enfermos infectados por COVID-19 son pacientes de edad avanzada que tienen patologías de base (diabetes mellitus, cardiopatía isquémica), las cuales a su vez son factores de riesgo de una mayor gravedad y mortalidad por COVID-19, por lo que es esperable que muchos de ellos estén tratados con IECA o ARAII, sin que ello signifique que el propio tratamiento antihipertensivo sea el factor que empeora el pronóstico de su infección por COVID-19.

 

Con respecto a pacientes graves infectados con COVID-19 y en tratamiento con IECA, ARA-II u otros antihipertensivos, el médico deberá valorar la pertinencia de mantener este tratamiento en función de la situación hemodinámica del paciente.

 

 

 

Referencias

1. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?. Lancet Respir Med 2020. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8

 

2. Zhang H, Penninger JM, Li Yiminet al. Angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS CoV 2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med. doi.org/10.1007/s00134-020-05985-9

 

3. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. En European Society of Cardiology

 

4. Sociedad Española de Cardiología: No hay evidencia clínica ni científica para suspender tratamientos de IECA y ARA debido a la infección por COVID-19 ( https://secardiologia.es )

 


 

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